Q.医療機関を経営していますが、法的に診療録(カルテ)の記載事項として、どのような事項を記載しないといけませんか?保存期間はいつまででしょうか?

回答

 医師法第24条において、「医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」と規定されています。

 診療録の必須事項として、

 ①患者の住所、氏名、性別、年齢など

 ②病名と主要症状

 ③診断と治療の実際(処方や処置)

 ④診療の期日

 を明確に記さなければなりません。

 医療訴訟等においては、この診療録の記載が重要な証拠となります。診療録の記載が不十分ですと、医師が患者に対し、適切な診療を行わなかったのではないかとの推定を受けるおそれがありますので、診療録は十分に記載する必要があります。

 なお、「診療に関するものは、5年間これを保存しなければならない」と規定されており、その管理責任者は、施設長や病院長にあります。診療録の保存期間である5年の起算点は、個々の診療について作成または記載を行った時点ではなく、同一の患者について一連の診療が完了した日からとされていますので、ご注意ください。   

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発行日:2016.03.22

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