個別指導・監査の基礎知識

1 １　はじめに
2 ２　指導
3 ３　監査
4 ４　最後に
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１　はじめに

　保険診療のルールの周知を目的として、一定の条件にあてはまる病院について、地方厚生局による個別指導が行われることがあります。
　病院の側は個別指導に応ずることを義務付けられており、個別指導の対応を誤ると、より厳しい手続である監査の対象となってしまい、病院の経営にも支障を来しかねない重大な不利益処分を受ける可能性もあります。
　以下では、このような個別指導・監査の基本的な仕組みについて解説していきます。

２　指導

　保険医療機関に対しては、保険診療の取り扱い・診療報酬の請求等に関する規則の周知徹底を目的として、地方厚生局による指導が行われることとされています。
　指導には、集団指導、集団的個別指導、個別指導がありますが、このうち集団指導は、新規指定や診療報酬改定に伴う説明等の趣旨で実施される講演会形式のものであり、出席しない場合も特段のペナルティが予定されていない点で、以下の各指導とは異なります。

（１）集団的個別指導

　レセプト１件あたりの平均点数が高い保険医療機関に対して実施される個別指導です。
　本来は、集団に対する講習形式の指導と、各保険医療機関に対する個別の指導の両方が予定されていますが、現在は、基本的に前者の集団に対する指導のみが行われる運用となっています。
　集団的個別指導においては、診療録を持参する義務はなく、不適正と判断された診療報酬について後述する自主返還を命じられることもありません。
　このように、集団的個別指導の対象になった場合でも、診療報酬の請求が適切でないとの判断が前提とされているわけではなく、直ちに不利益な処分等につながるものでもありません。
　もっとも、集団的個別指導を受けた翌年度は経過観察とされ、翌年度においても高点数であった場合には個別指導の対象とされることがあるほか、正当な理由なく集団的個別指導への出席を拒否すると、後述する個別指導の対象にされてしまうことには注意が必要です。

（２）個別指導

　レセプトが高点数である場合等に実施される指導です。また、開業後概ね６カ月を経過した保険医療機関には、主として教育的な指導を念頭においた個別指導（新規個別指導）が実施されます。
　個別指導については、指導日の１カ月前に実施の通知があり、対象となる患者につき指導日の１週間前に２０名、前日に１０名（診療所に対する新規個別指導については、１週間前に１０名のみ）が指定されます。指導日には、対象として指定された患者の診療録等を持参する義務があります。
　そして、個別指導により不当な診療や診療報酬請求が行われていると判断された場合には、保険医療機関において受領済みの診療報酬を自主的に返還（自主返還）するよう求められます。自主返還の対象は、個別指導により不当が指摘された事項についての過去１年分の診療報酬であり、保険医療機関の自主点検により返還することとされていますが、地方厚生局により返還額が過少と判断された場合には、更に返還することを求められます。
　個別指導の後には口頭で講評がなされますが、おって文書でも結果の通知があります。個別指導の結果、「概ね妥当」と評価された場合には個別指導は終了となりますが、「経過観察」と評価され、一定期間内に改善報告書の提出やレセプト等から状況が改善されていると判断されなかった場合や、「再指導」と評価された場合には、再度個別指導の対象となります。また、「要監査」と評価された場合には、監査手続に進むことになります。
　個別指導は、対応の負担が大きい指導ですが、出席を拒否すると後述する監査の対象となってしまうため、十分に事前準備をしたうえで必ず対応する必要があります。

３　監査

（１）意義

　監査は、診療内容・診療報酬請求に不正・著しい不当が疑われる場合や、個別指導によっても改善がみられない場合、個別指導を拒否した場合等に実施される手続であり、取消処分といった重大な不利益処分を念頭に置いた厳しい手続です。

（２）取消処分

　取消処分とは、監査の結果、故意に不正・不当な診療・診療報酬請求等を行ったと認められる場合等につき、所定の手続を経て医院の保険医療機関の指定(保険医の登録)を取り消す行政処分であり、これにより以降は保険診療を行うことができなくなるため、通常は医院運営費を賄うことができなくなり、事実上の経営破綻に至ります。
　いったん取消処分がなされてしまうと、後からこれを覆すことは極めて困難です。

（３）実施方法

　監査では、地方厚生局が事前に実地調査を行った患者への診療につき、保険医療機関からの聴取や診療録・レセプトの確認等の調査が行われた上で、患者個別調書・聴取調書等が作成され、これらの資料をもとに保険医療機関に対する措置が検討されます。

４　最後に

　以上のように、厚生局による指導や監査は、最終的には取消処分いった重大な不利益処分につながりうるものであり、法的知見もふまえて事前に十分な対策を立て、指導の状況に即した適切な対応をとることが不可欠です。
　もし、「個別指導の対象となってしまったが、どのような対策を立てたらよいのか分からない」といったことでお困りなら、保険診療の個別指導対策に詳しい弁護士にご相談されるのがよいでしょう。

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弁護士法人法律事務所瀬合パートナーズ

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